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Wie wird die ANCA-assoziierte Vaskulitis behandelt?

Die Therapie von Rheuma - Rheuma gezielt behandeln

Vaskulitiden wie die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopischen Polyangiitis (MPA) waren früher sehr gefürchtete Erkrankungen, weil keine wirksame Behandlung zur Verfügung stand.

Mit dem heutigen Wissen um die Erkrankungen und den medizinischen Möglichkeiten sind beide Erkrankungen zwar oft nicht vollständig heilbar, aber meist gut zu behandeln und damit beherrschbar: Bei den meisten Patienten lässt sich innerhalb von sechs Monaten ein Stillstand (= Remission) erreichen, also eine Kontrolle der Symptome und eine Normalisierung der krankhaften Befunde. Damit kann eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden: Die Patienten können damit sehr häufig wieder ein normales Leben führen, beispielsweise wieder berufstätig sein.

Da Vaskulitiden individuell sehr unterschiedlich verlaufen können, gibt es keine einheitliche Behandlung nach einem starren Schema. Die Therapie erfolgt vielmehr angepasst nach der Krankheitsausdehnung und der Krankheitsaktivität, also wie schwer die Erkrankung verläuft. Ein Grundpfeiler ist dabei die Behandlung mit sogenannten Immunsuppressiva, also Medikamenten, die das überschießende Immunsystem dämpfen und somit die Entzündungen der Gefäße stoppen.

Die Therapie von Vaskulitiden ist damit eine für den einzelnen Patienten maßgeschneiderte Therapie. Die Behandlung selbst und die regelmäßige Kontrolle des Verlaufs der Erkrankung sollten durch einen spezialisierten Arzt erfolgen.

Wie schon bei der Diagnose, arbeiten auch bei der Behandlung der GPA und MPA Ärzte verschiedener Fachrichtungen zusammen. Dazu gehören vor allem Internisten, Rheumatologen, HNO-, Augen- und Nervenärzte (= Neurologen) sowie Hautärzte (= Dermatologen) und Spezialisten für Nierenkrankheiten (= Nephrologen).

Da Vaskulitiden zu den rheumatischen Erkrankungen gehören und der Rheumatologe auf Autoimmunerkrankungen spezialisiert ist, sollte die Federführung für die Behandlung sowie deren Kontrolle bei ihm liegen.

Grundsätzlich kann die Therapie der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopischen Polyangiitis (MPA) in zwei Abschnitte unterteilt werden:

  • Mit der sogenannten Remissions-Induktionstherapie will man zunächst schnell die Remission einleiten. In sehr frühen Stadien der GPA (lokal begrenzt auf den Kopf) kann das Antibiotikum Cotrimoxazol verschrieben werden. Leichtere Krankheitsverläufe, insbesondere ohne Nieren- oder sonstige lebensbedrohliche Organbeteiligungen, werden meist mit Methotrexat (MTX) in Kombination mit Kortison behandelt. Patienten mit schweren Verläufen erhalten Kortison und Cyclophosphamid. Kortison ist am Anfang immer nötig, da es sehr schnell wirkt. Seit kurzem steht für die Remissions-Induktionstherapie die B-Zell-Therapie zur Verfügung, die ebenfalls in Kombination mit Kortison gegeben wird. Eine Remissions-Induktionstherapie sollte im optimalen Fall auf einen Zeitraum von ca. drei bis maximal sechs Monaten beschränkt bleiben, vorausgesetzt der Patient spricht auf die Behandlung an und erreicht eine Remission.
  • Ist eine Remission eingetreten, kann die Induktionstherapie beendet und die anschließende Therapie zum Erhalt der Remission begonnen werden. Wie der Name schon sagt, soll damit der Stillstand der Erkrankung so lange wie möglich erhalten und ein erneuter Schub (=Rezidiv) verhindert werden. Wurde die Remission durch MTX erzielt und ist die Nierenfunktion normal, kann die Therapie unverändert mit MTX fortgesetzt werden. Erfolgte die Remission mittels Cyclophosphamid, kann man zum Erhalt der Remission auf das besser verträgliche Azathioprin oder auf MTX umstellen. Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion erhalten in der Regel Azathioprin, seltener Mycophenolsäure oder Leflunomid. Begleitend dazu wird auch in der remissionserhaltenden Therapie die Kortison-Therapie in einer niedrigeren Dosis weitergeführt. Diese Dosis kann über die folgenden sechs bis 18 Monate schrittweise reduziert werden, bis man Kortison ganz absetzt. Die remissionserhaltende Therapie sollte über mindestens 18 Monate fortgeführt werden. Eine zu frühe Beendigung birgt das Risiko eines erneuten Schubs.
  • Methotrexat (MTX) ist eines der wichtigsten Medikamente bei rheumatologischen Erkrankungen, zu denen ja auch die Vaskulitiden gehören. MTX dämpft zum einen das überschießende Immunsystem und stoppt damit die Entzündungen der Gefäße. Man nennt MTX daher auch ein Immunsuppressivum, also ein „Unterdrücker des Immunsystems“. Darüber hinaus wirkt MTX auch als Zytostatikum. Zytostatika sind „Zellstopper“ und hemmen das Zellwachstum und die Zellteilung, weswegen sie auch in der Tumortherapie eingesetzt werden. MTX bremst als Zytostatikum die Bildung von Entzündungszellen, was bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopischen Polyangiitis (MPA) ja erwünscht ist. MTX kann man als Tablette schlucken, es kann auch unter die Haut (= subkutan; s. c.), seltener auch in die Vene (= intravenös; i. v.) oder in den Muskel (= intramuskulär, i. m.) verabreicht werden. Es muss nur einmal wöchentlich gegeben werden, was für viele Patienten ein Vorteil ist
  • Kortison wird von unserem Körper selbst gebildet, und ist als Medikament einer der stärksten Entzündungshemmer, den wir kennen. Kortison ist aufgrund seiner sehr schnellen entzündungshemmenden Wirkung in der Behandlung von Vaskulitiden unverzichtbar. In der Remissions-Induktionstherapie erhält der Patient Kortison als Tablette und in der Regel über einen Monat zunächst hoch dosiert (1 mg/kg Körpergewicht/Tag), um die Gefäßentzündung schnell und wirksam zu stoppen. Innerhalb der nächsten drei Monate wird die Dosis dann schrittweise auf 15 mg/Tag reduziert. Während der anschließenden Therapie zum Erhalt der Remission wird die Kortison-Therapie in einer niedrigeren Dosis (10 mg/Tag oder weniger) weitergeführt. Diese Dosis kann über die folgenden sechs bis 18 Monate schrittweise reduziert werden, bis man Kortison ganz absetzt. Richtig dosiert sind keine ernsthaften und bleibenden Nebenwirkungen unter einer Kortisontherapie zu erwarten. Die möglichen Langzeitnebenwirkungen (z. B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Knochenschwund {Osteoporose}), die vor allem unter hohen Kortison-Dosierungen (mehr als 7,5mg/Tag) auftreten können, muss man jedoch beachten. Ihr behandelnder Arzt wird daher regelmäßig den Blutdruck und die Blutzuckerwerte kontrollieren. Der Osteoporose-Gefahr kann man mit der richtigen Ernährung begegnen.
  • Cyclophosphamid ist ein sehr starkes Immunsuppressivum. Diese Wirkung macht man sich bei der Behandlung von bedrohlich verlaufenden Vaskulitiden zu nutze. Cyclophosphamid ist daher bei schweren Verläufen meistens das Medikament der ersten Wahl. Sie erhalten Cyclophosphamid in der Regel als Stoßtherapie (= Bolus) alle zwei bis drei Wochen als Infusion in die Vene. Alternativ kann es auch als Tablette täglich gegeben werden. Cyclophosphamid wirkt auch als Zytostatikum, so dass es ebenfalls bei vielen Tumorerkrankungen eingesetzt und allgemein als „Chemotherapie“ bezeichnet wird, was für viele Betroffene bedrohlich klingt. Im eigentlichen Sinne bedeutet „Chemotherapie“ aber nichts anderes, als eine Behandlung mit Zytostatika – ob bei Tumor- oder anderen Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen. Die oftmals gefürchteten Nebenwirkungen einer Chemotherapie – insbesondere der Haarausfall – treten unter der Therapie der Vaskulitiden mit Cyclophosphamid sehr selten auf. Zur Vermeidung von Langzeit-Nebenwirkungen sollte Cyclosphosphamid aber immer möglichst kurz und richtig dosiert eingesetzt werden. Nach drei, spätestens jedoch nach sechs Monaten wird auf eine weniger intensive Therapie umgestellt.
  • Auch Azathioprin, Mycophenolatmofetil und Leflunomid sind Immunsuppressiva und unterdrücken damit das überschießende Immunsystem bei Vaskulitiden. Allen Medikamenten ist gemeinsam, dass ihre Wirkung etwas schwächer ist als die von Cyclophosphamid und erst nach einiger Zeit einsetzt. Sie werden daher meist in der zweiten Phase der Behandlung von Vaskulitiden zum Erhalt der Remission eingesetzt.

Eine B-Zell-Therapie mit Rituximab, einem sogenannten Biologikum, greift zielgerichtet die B-Zellen an und schaltet diese aus. Biologika oder biologische Medikamente, im englischen auch „Biologics“ oder „Biologicals“ genannt, sind eine neue Klasse von Medikamenten in der Behandlung von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Biologika sind gentechnisch hergestellte Eiweiße, die aus lebenden Zellkulturen gewonnen werden und körpereigenen Substanzen sehr ähnlich sind, daher der Name „biologische Medikamente“. Sie greifen zudem gezielt und direkt in das biologische Geschehen ein.

Die Vorstellung ist, dass mit der B-Zell-Therapie die Entzündung im Gefäß sozusagen „direkt an der Quelle“ wirksam gestoppt wird, weil B-Zellen zu Plasmazellen heranreifen und diese die bei der GPA und MPA wichtigen Auto-Antikörper ANCA bilden. Und da die B-Zelle einerseits selbst die Botenstoffe TNF alpha und Interleukin bildet, und zudem noch die T-Zelle dazu antreibt, ebenfalls TNF alpha und Interleukin zu produzieren, schaltet man mit der B-Zellen-Therapie die Entzündung im Gefäß gleich doppelt ab.

Die B-Zell-Therapie wird als Infusion in die Vene gegeben. Das übliche Dosierungsschema ist eine Infusion pro Woche über einen Zeitraum von vier Wochen.

Bei sehr schweren Verläufen der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) oder der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) mit Nierenversagen oder lebensbedrohlichen Lungenblutungen kommt eine Blutwäsche zum Einsatz, medizinisch Plasmapherese. Dabei werden mit Hilfe eines speziellen Geräts die Entzündungsstoffe und die Auto-Antikörper aus dem Blut des Patienten herausgefiltert.
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